02
sept 13

C’est la rentrée au CMPP de Perigueux !

C’est la rentrée aussi au CMPP de Périgueux. Nous sommes ouverts du Lundi au Vendredi et l’accueil au secrétariat est ouvert de 9H00 à 17H00

Téléphone : 05-53-53-38-85 – Fax : 05-53-53-78-48


23
avr 13

Les effets des traumatismes chez l’enfant et leurs traitements

Le premier septembre 2004, des séparatistes tchétchènes prennent des centaines d’adultes et d’enfants en otage dans l’école numéro 1 en Ossétie du Nord. Les otages sont libérés au terme d’une opération chaotique des forces spéciales russes. 344 civils sont tués, dont 186 enfants.

Le siège de Beslan est un exemple des traumatismes majeurs auxquels sont confrontés les enfants. L’actualité donne malheureusement de nombreux exemples ou les enfants sont mis à mal. Les enfants sont régulièrement pris dans des conflits armés, ou des prises d’otage.A la violence des adultes, il faut ajouter celles des catastrophes naturelles (inondations, tremblement de terre, éboulement de terrain, irruption volcaniques…). Trop souvent, lorsqu’il est fait état de ces catastrophes, l’attention se focalise sur les adultes alors que des enfants sont pratiquement toujours également concernés.

Après avoir donné les conséquences des évènements traumatiques sur les enfants, j’aborderai les aides qu’ils peuvent recevoir.

Le traumatisme résulte d’une rencontre  avec un évènement soudain et effroyable qui met la personne en danger de mort. La personne se voit morte ou perçoit ce qu’est vraiment la mort comme anéantissement. Il peut s’agit de la mort propre de la personne, de la mort d’un ou de plusieurs autres, ou du spectacle de la mort (charniers, catastrophes naturelles)

Dans le cadre de la classification américaine des troubles mentaux, les conséquences du traumatisme sont regroupée sous le terme de Syndrome de Stress Post-Traumatique (Etat de Stress Post Traumatique dans la traduction française). Bien que le stress et le trauma ne se confondent pas (Lebigot, 2005), j’utiliserai cette terminologie car c’est elle qui est utilisée dans les études que je citerai

L’Etat de Stress Post-Traumatique

L’Etat Stress Post-Traumatique est défini par le développement de développement de symptômes caractéristiques faisant suite à l’exposition à un facteur de stress traumatique. Les critères diagnostiques de l’Etat de Stress Post-Traumatique impliquent “le fait de revivre de manière persistante l’évènement traumatique, un évitement persistant des stimulus associés au traumatisme avec émoussement des réactions générales  et des symptômes persistants d’activation neuro-végétative. Le tableau symptomatique complet doit être présent durant plus d’un mois et la perturbation doit entrainer une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants “

La prévalence du syndrome de stress chez les enfants est évaluée entre 5,6 et 32% (Saigh, Green & Korl, 1996) chez les enfants qui survivent à des catastrophes naturelles.

Les effets du traumatisme varient en fonction de l’âge. Selon le National Center for Post-Traumatic Stress Disorder, les enfants de moins de onze ans ont davantage tendance à développer des symptômes qui sont en lien avec le STPT

Il existe des facteurs de protection et des facteurs de risque Les facteurs de protection peuvent être individuels (efficience intellectuelle élevée, compétences dans les domaines académiques, athlétiques, ou artistiques), familiaux (le soutien d’un parents, le fait d’appartenir à un milieu aisé) ou sociaux (la participation à des institutions prosociales). Les facteurs de risque peuvent être organiques (malnutrition, troubles neurologiques), intra-personnels (faible estime de soi, mauvaises relations avec les autres enfants). D’autres facteurs comme le sexe, l’âge, ou la détresse parentale peuvent également aggraver ou atténuer les effets du traumatisme

On a ainsi pu montrer que les effets du traumatisme sont plus grands chez les filles (Falasca & Caulfield, 1999) tandis qu’on trouve moins d’enfants traumatisés chez les plus jeunes (Green & Co, 1991) peut être parce que ceux-ci font l’objet de davantage d’attention

Enfin, la sévérité de l’exposition au trauma joue également un rôle. On a ainsi constater que le fait de voir de seul et longuement les images du 11 septembre a provoqués des troubles plus sévères chez les enfants.

Les effets du traumatisme

Les effets du traumatisme chez l’enfant peuvent brièvement être résumés en trois grandes catégories. Les troubles peuvent concerner la sphère cognitive, le monde affectif de l’enfant ou provoquer un dérèglement de son équilibre psychosomatique.

1) les effets cognitifs. Après un évènement traumatique, les enfants peuvent imaginer que la catastrophe peut se répéter. La confusion de la pensée, les troubles de l’apprentissage, ou des arrêtes du développement peuvent être observés, ainsi qu’une régression du langage ou même une baisse du quotient intellectuel (Armsworht & Holaday, 1993; Richard et Bats, 1997)

2) les effets affectifs. Les caractère de l’enfant peut changer. Les enfants enfants confiants deviennent apeurés, les timides ne se sentent plus de limites, et ceux qui étaient d’un caractère facile deviennent renfermés. Des conduites régressives peuvent être observées. Les enfants les plus jeunes peuvent recommencer à  sucer leur pouce ou devenir énurétiques. Chez les adolescents, les conduites à risques, l’alcoolisation, la prise de drogues ou des tentatives de suicide peuvent apparaitre.

3) des troubles psychosomatiques sont possible. Fièvres, vomissements, max de tête sont les symptômes les plus fréquents (Gordon et al., 1999) . Des troubles du sommeil, de l’hypervigilence, de troubles de l’alimentation, des troubles de l’alimentations peuvent également suivre l’exposition à un traumatisme (Armsworth & Holaday, 1993)

Les aides aux enfants traumatisés

A part l’aide spécialisée donnée par un psychothérapeute, deux grands types d’aide peuvent être apportés aux enfants ayant été exposés à un traumatisme.

Il s’agit d’abord de rétablir le sentiment de sécurité qui a été grandement altéré par l’évènement traumatique. Cela passe par la constitution d’un environnement calme et sécure dans lequel les enfants pourront se sentir accueillis. Il est important que cet environnement tolère sans se modifier les expressions de souffrance des enfants, quelque soit la forme que prend cette expression. Les enfants doivent pouvoir vivre dans un monde prévisible, sûr, leur apportant des réponses immédiates, c’est-à-dire un monde qui est à l’opposé de l’évènement traumatique qui est imprévisible, insécure, et n’apportant aucune réponse

Les adultes au contact des enfants doivent être eux-même dans une bonne situation psychologique. Des adultes traumatisés ne peuvent pas soutenir des enfants.

Rétablir la capacité à jouer des enfants est une autre manière de les aider. Les enfants utilisent spontanément le jeu pour exprimer leurs sentiments et intégrer leurs expériences. Le jeu ne sert pas à l’enfant à mettre au dehors de soi les éléments traumatisants, mais s’approprier les évènements traumatisants et leurs conséquences;

Pour les plus grands, le jeu peut être remplacé par des discussion de groupe dans lesquelles les sentiments et les expériences peuvent être partagées. Constater que l’on n’est pas seul à avoir vécu une expérience catastrophique contribue à réparer les effets du traumatisme. Les traumatisés passent en effet par un moment ou ils se vivent comme au bord de l’humanité : ce qu’ils ont vécu, personne d’autre ne l’a vécu.

Qu’ils s’agisse de parler ou de jouer avec des objets, il s’agit toujours et encore de déplacer des idées et des émotions. De ce fait, les activités telles que le dessin ou l’écriture peuvent être d’une grande aide. En efet, le dessin libre permet d’exprimer des émotions et surtout de s’en donner des représentation. Par le geste graphique, l’enfant tente ainsi de maitriser des aspects de son monde intérieur. Le travail d’écriture donne lieu aux même mécanisme. Les craintes, les émotions, les sentiments sont mis en forme dans une écriture partageable avec d’autres.


11
avr 13

Cliniques, cultures et société, comment comprendre les trauma de l’exil ? – une conférence du D. Claire Mestre

Avec le soutien d’Amnesty International 24, de la section de la LDH Chancelade, de la Mairie de Périgueux, de RESF 24, de l’Université Populaire en Périgord, le Comité Pour les Soins et la Protection des Etrangers et des Personnes en Situation de Précarité vous invite

LE MERCREDI 24 AVRIL à 20h à l’amphithéâtre Jean Moulin, à la bibliothèque municipale de Périgueux,

à la CONFERENCE-DEBAT par

CLAIRE MESTRE, psychiatre, anthropologue

sur un sujet nécessaire de notre époque:

« Cliniques, cultures et société, comment comprendre les traumas de l’exil ? »

Ne ratons pas l’évolution, ou plutôt, la compréhension sociale, et psychique pour notre temps. Si les réalités des liens entre les souffrances psychiques et sociales sont aussi anciennes que l’humanité, leurs conceptions n’ont été longtemps que simplistes, et purement causalistes, dans un sens ou dans l’autre de ces deux types de souffrances, et il ne faut pas oublier que ce type de conceptions demeure encore.

Or, depuis la fin du XXème siècle, de multiples chercheurs, et de multiples pratiques ont absolument compris que tout sujet, que tout humain, est, par nature humaine, un être social, et qu’il le vit, et le pense.

Les philosophes Hanna Arendt, Georges Canguilhem, Emmanuel Levinas, Paul Ricœur, Michel Foucault, Emmanuel Renault, Guillaume le Blanc, Miguel Benasayag, l’historien Marcel Gauchet, les sociologues Pierre Bourdieu, Robert Castel, Alain Ehrenberg, Christian Laval, Vincent de Gaulejac, etc. ont exploré ce champ.

Qu’en est-il de la pratique du travail psychiatrique, et quels en sont les manques?

C’est ce qu’un groupe de praticiens et de citoyens non moins divers de notre région s‘efforce de penser, de travailler, et de défendre. On sait l’apport ancien mais insuffisant de la psychanalyse. On sait l’apport de René Roussillon sur le besoin de sécurité et ses conditions, l’apport de René Kaës sur la vie psychique des groupes, l’apport de Roland Gori sur les mécanismes et les séductions de la servitude volontaire, l’apport de Christophe Dejours sur la souffrance au travail, l’apport de Médecins du Monde sur les moyens nécessaires de soins aux personnes en situation de précarité.

Mais on relèvera particulièrement deux praticiens-chercheurs qui nous paraissent majeurs et exemplaires pour penser la dignité (n’oublions pas Stéphane Hessel), la connaissance et reconnaissance, et les moyens de soins psychiques pour ces sujets, en souffrance, que sont les sujets en situation de précarité, et les sujets en situation transculturelle.

Je pense à ces deux auteurs références qui sont Jean Furtos, et Marie Rose Moro, qui, tous les deux, sont arrivés à mettre en articulation, en métissage, dans leurs compréhensions et pratiques, la clinique du sujet et la clinique du social pour J. Furtos, et la clinique du sujet et l’appartenance transculturelle selon la méthode complémentariste pour M-R. Moro. Une citation de Furtos, Chef de service en psychiatrie au Centre hospitalier de Lyon, directeur de la revue Rhizome : « J’ai proposé en 2004 une définition de la santé mentale qui comporte un certain nombre de critères de santé dont le dernier est : sans destructivité, mais non sans révolte, la révolte étant précisément la capacité de dire non à tout ce qui attaque le sentiment d’appartenance à la commune humanité.»

C’est dans ce cadre, pour nourrir et renouveler la connaissance et la pensée, que nous avons invité le mercredi 24 avril 2013 à 20h. à l’amphithéâtre Jean Moulin à Périgueux Madame le Docteur Claire MESTRE, Médecin psychiatre, anthropologue, fondatrice de l’association MANA, CHU de Bordeaux, Enseignante à Bordeaux II, Chercheur à l’INSERM Paris Descartes, Rédactrice en chef, avec Marie Rose MORO de la revue L’autre.

Après une brève présentation par Francis Remark, Médecin psychiatre, sur la situation déniée des souffrances des étrangers en France et en Dordogne, et sur les différentes conceptions du syndrome post traumatique, Claire MESTRE interviendra sur le thème : « Cliniques, cultures et société, comment comprendre les traumas de l’exil ? »

Claire MESTRE présentera l’ouvrage « Manuel des psychotraumatismes » qui a été rédigé par différents praticiens (Thierry Baubet, François Giraud, Christian Lachal, Yoram Mouchenik, etc.), sous l’autorité de Marie Rose MORO (Professeur de psychiatrie, université de Paris Descartes, Chef de service de la Maison de Solenn, et du Service de Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CHU Avicienne) qui écrit : « Nous avons voulu inscrire ce livre dans la question culturelle, car en effet les traumas interviennent toujours dans un contexte particulier qui les informe, et leur donne sens.»

Claire MESTRE parlera de la pratique qu’elle a créée avec l’association MANA, de consultations transculturelles, de soins aux victimes de violences et de tortures, et de soins aux effets de la transmission du trauma.

La satisfaction que nous attendons de cette soirée est celle de s’instruire, et d’échanger sur la nécessité de comprendre personnellement et politiquement que l’identité des sujets ne peut se définir qu’avec le respect et la prise en compte de ses différentes identités d’appartenance, que les croisements, les créolisations des cultures sont la vie, et que l’on peut, plus que survivre, mais revivre, après les traumatismes, et des syndromes d’auto-exclusion, si des conditions précises sont remplies.

Claire MESTRE a écrit le 15 février 2011(in Je t’écris de…Correspondances, entre Marie Rose MORO et Claire MESTRE, Ed. La pensée sauvage) : « Alors toujours, dans ma faiblesse, je me demande comment résister. Par les mots d’abord. Par la présence. Par la solidarité. Par le rêve. Plus la menace pèse, plus faut s’obstiner à accueillir ces vies minuscules que nous rencontrons chaque jour. ». Elle a aussi cité et manifesté pour cette parole des murs: « D’ailleurs, nous sommes d’ici » (Cf. l’éditorial « Les enfants de migrants à l’école : une chance », revue L’autre, 2001, vol. 12, N°3) . Nous lui demanderons de parler d’ailleurs, d’ici.

A partir de cette soirée, nous souhaitons impulser la création d’un réseau de coordination des moyens de reconnaissances nécessaires et des moyens de prendre soin des sujets et peuples autres (école, maternité, hôpital et structures de soins, services sociaux, culture, etc).

* Voir les sites : www.cliniquetransculturelle-mana.org et www.revuelautre.com

* De multiples ouvrages seront présentés et proposés lors de cette soirée


04
avr 13

La phobie scolaire

La phobie est une peur irrationnelle concernant un objet ou une situation. Ce objet peut être un animal (un chien, des serpents), une chose, une situation (les espaces vides, la foule). Le sujet évite de rencontrer les objets qui provoquent l’anxiété ou la peur. cet évidement peut se généraliser et conduire peu à peu la personne à éviter toutes les activités

Pour l’enfant, l’école peut devenir une situation phobique. Certains enfant présentent au moment de partir à l’école une angoisse massive avec des symptômes somatiques (maux de tête, vomissement). Dans certains cas, une état de panique peut se produire. D’autres troubles peuvent être associés à la phobie scolaire : peur de sortir dans la rue, peur de rencontrer d’autres enfants.

Plusieurs causes concourent à l’installation d’une phobie scolaire. Certaines sont évènementielles, et d’autres conjoncturelles.

Certaines phobies scolaires s’installent après un évènement réel. L’enfant a été violenté, ou humilié en classe ou dans la cours de récréation. Parfois l’enfant craint les cris de l’enseignant même lorsque les réprimandes ne le concernent pas.

Les causes conjoncturelles regroupent les situations externes à l’école. Une situation entraine un état de souffrance dépressive ou anxieuse. La mort d’un proche, la naissance d’un puiné, une séparation des parents, une situation familiale qui se complique en sont des exemple.

Parce que l’école signifie se séparer, elle est aussi une épreuve pour des enfants dont la sécurité de base n’est pas suffisante. A l’entrée en primaire, l’enfant doit faire un travail important. Il doit se lier à d’autre personnes que les premiers objets d’attachement qu’il a trouvé dans sa famille. Une relation trop fusionnelle peut provoquer des difficultés qui vont se traduire par un phobie scolaire.  D’une façon similaire, les remaniement de l’adolescence peuvent être source de phobie scolaire. Dans ce cas, la phobie scolaire peut signifier un refus des valeurs familiales ou une agressivité contre les parents intériorisés.

La phobie scolaire est le point de rencontre de préoccupations sociales avec la problématique d’un enfant et de sa famille. L’éducation et l’enseignement sont une des préoccupations majeure de notre société. L’impératif de réussite et d’excellence scolaire pèse aussi bien sur les enseignants, les parents que sur enfants. Se met ainsi peu a peu la terrible équation “bon élève” égale “bon enfant”

Qu’il s’agisse d’enfants ou d’adolescents, la phobie peut-être aggravée par le regard dépréciatif porté sur l’enfant qui devient un mauvais élève. L’identification à l’image du mauvais élève provoque alors une souffrance narcissique, une perte de l’estime de soi, la dépression et des conduites agressives.


02
avr 13

L’examen psychiatrique de l’enfant au CMPP de Périgueux

Pièce maîtresse, clef de voûte, fondation, socle, c’est tout ceci et encore bien d’autres choses qu’est l’examen psychiatrique dans la consultation au CMPP. D’abord, parce que les prises en charges qu’effectue le CMPP sont des soins et le sont par des soignants. Ensuite, parce qu’ils sont sous la direction et la responsabilité d’un médecin psychiatre. La méthodologie médicale, qui différencie et fait se succéder le diagnostic, le pronostic et le traitement, peut s’y dérouler. C’est cet outil et cet aménagement à la psychiatrie, à la psychiatrie infantile, à la psychiatrie infantile en institution CMPP et aux acquis de nos expériences que nous allons exposer.

Nous pouvons partir de cette évidence, mais de cette ouverture aussi, telle que D.W. Winnicott la formulait lors d’un colloque en 1965 : «  En médecine, on ne peut rien faire sans un diagnostic. Cela s’applique à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie et, en psychiatrie, le diagnostic personnel du patient doit être complété par un diagnostic social. » (in D.W. Winnicott – Déprivation et délinquance – Payot 1994 p. 243).

La première différence qu’il y a entre l’examen médical et l’examen psychiatrique, c’est que l’examen psychiatrique ne comporte pas l’examen physique, mais l’art de l’examen médical n’en reste pas moins très attaché à un examen qui contient et prend en compte la subjectivité et la particularité du patient. Le « Manuel de Diagnostic Clinique », du professeur Mark Swartz, qui est un classique de référence (traduit de l’américain – Ed. Maloine– 4ème édition 2003) contient 110 pages sur l’art de l’interrogatoire avec pour principe que « le docteur peut aussi apprendre davantage sur la maladie par la façon dont le patient en raconte l’histoire que par l’histoire elle-même » (p. 101), et avec l’étude des situations du malade qui influencent son attitude vis-à-vis de la maladie ou vis-à-vis du médecin : personnalité (du patient séducteur au patient masochiste), âge et souffrance, ou appartenance culturelle (qu’il est demandé de respecter, de la non-prescription d’examen les jours de Sabbat pour les juifs orthodoxes à l’acceptation de la présence du mari pour certaines musulmanes traditionnelles, etc..).

Il nous paraît important de rappeler cet ancrage de la pratique psychiatrique dans la pratique médicale qui a le souci de la subjectivité du patient et qui a la même déontologie en ce qui concerne le respect de la personne, de sa situation, de ses croyances et de son intimité. Cela n’empêche pas que l’objet d’investigation, disons même d’investissement, dépend de la conception du type de clinique que le médecin ou la structure de soins représente et choisit. Dominique Lecourt situe bien cette problématique : « Art ou science ? … Le statut épistémique de la clinique pose des questions d’ordre professionnel : si elle est un « art », elle sera classée dans la catégorie dévalorisée des savoirs pragmatiques, incertains ou obscurs. Ses praticiens n’auront de reconnaissance que s’ils ont su se parer du prestige emprunté aux sciences et aux techniques de pointe. Mais au-delà de la question du prestige de la profession, le statut de la clinique occidentale pose des problèmes complexes d’ordre éthique, politique et économique, qu’il n’est pas toujours facile de démêler. Ayant gagné en savoir et en efficacité, la clinique n’a pas développé en parallèle l’attention

qu’elle est supposée donner au malade et à son environnement social et familial (D. Lecourt – Dictionnaire de la pensée médicale : PUF 2004 – p. 249).

La clinique psychiatrique ne se confondant pas avec mais faisant partie de la famille de la clinique médicale, nous voudrions situer deux structurations historiques de la pensée de cette dernière car elles ont à voir avec les hésitations actuelles sur la reconnaissance de la médecine, de la psychiatrie , de la réalité sociale, des souffrances psychiques et des lieux de soins. D’abord Michel Foucault a établi l’identité de la naissance de la clinique médicale qui s’est faite au VIIIè siècle : « Cette structure où s’articulent l’espace, le langage et la mort – ce que l’on appelle en somme la méthode anatomo-clinique- constitue la condition historique d’une médecine qui se donne et que nous recevons comme positive. Positif est à prendre ici au sens lourd. La maladie se détache de la métaphysique du mal à laquelle, depuis des siècles, elle était apparentée, et elle trouve dans la visibilité de la mort la forme pleine où son contenu apparaît en termes positifs. Pensée par rapport à la nature, la maladie était l’inassignable négatif … » (M. Foucault –Naissance de la clinique – PUF 1978 p.200).

La fabuleuse avancée de la science médicale s’est bien faite là, en orientant le regard clinique vers la recherche des causes et facteurs favorisant la maladie, celle-ci devant être étrangère et donc combattue. L’examen clinique s’efforce alors d’écarter les attaches et les croyances des patients envers des conceptions autres considérées comme non raisonnables, et de séparer dans leur témoignage ce qui peut servir à des signes reconnaissables objectifs pour repousser les éléments subjectifs au second plan ou sur la touche.

Plusieurs facteurs sont associés depuis quelques décennies pour remettre en cause la clinique et les fondements méthodologiques de la médecine : il y a, en particulier, ce vécu de dépossession des malades mais cela est suscité par la crise de confiance envers toute autorité qui a du mal à assumer ses limites de capacités (la médecine n’empêche pas le développement d’un grand nombre de maladies, ni les conditions sociales pouvant les provoquer, pas plus qu’elle n’empêche l’apparition de nouvelles maladies). Il y a aussi l’image de la maltraitance de la nature dont la vocation d’être exploitée paraît bien risquée. C’est pourquoi la conception physiologico-spéculative de la médecine hippocratique revient dans le débat actuel des solutions à la recherche d’alternatives. La réappropriation de la maladie par le malade se fait par l’idée d’un équilibre, on voudrait croire maintenant une harmonie, entre les différents éléments du corps ou entre le corps et l’environnement. Il n’est pas sûr que ce retour soit un progrès de la pensée car la conception hippocratique était d’une certaine métaphysique, alors que la relation à l’environnement dont il est question aujourd’hui dans les conceptions de la santé comme adaptation n’est que bêtement la soumission.

Ce ne sont pas que des idéologies parallèles ou manichéennes qui utilisent ses représentations de la maladie, ce peut être aussi les conceptions scientistes, biologiques et comportementalistes des troubles mentaux. L’ouvrage du Dr M.F. Heuzey intitulé « l’enfant hyperactif » (Odile Jacob – 2003) en est très illustratif. Toute sa démonstration repose sur une logique de successions d’images qui, se surajoutant et se succédant, font impression, dans les deux sens du terme, pour figer la représentation de l’enfant qui vit avec ses difficultés relationnelles (en particulier d’attention, d’organisation et d’instabilité) dans l’image visuelle d’un enfant réduit à son comportement difficile, à changer par médication, conditionnement et rééducation. La succession des images, ce sont celles de flashs d’histoires vraies dans

le style « vu à la télé », celles de taux de la dopamine et de la noradrénaline, celle de l’IRM, celles du PET SCAN (imagerie fonctionnelle du débit sanguin et du métabolisme du glucose), celles des similitudes familiales qui seraient génétiques, et enfin celles du « tempérament » qui seraient identiques à la catégorisation des quatre

humeurs d’Hippocrate (le sang, la bile noire, la bile jaune et le phlegme …) C’est ainsi un jeu de miroir qui ne démontre rien, ne prouve rien, ne pense rien mais dont la conclusion encadrée se veut suffisante : « La cause exacte de l’hyperactivité n’est pas connue. Une vulnérabilité génétique est probable ; d’autres facteurs anténataux ou périnataux interviennent, car les racines du trouble se situent dans la période ante et périnatale » (p. 99). Deux autres facteurs possiblement en cause sont écartés : la toxicité de certains aliments et « le rôle de la famille ». Il faut noter que, dans la logique du trouble qui est un mal, le rôle éventuel de la famille est alors introduit par cette question très orientée : « La faute aux parents » (p.95), ce qui fait que l’on est soulagé d’apprendre que, si la famille a des difficultés, cela vient uniquement de l’hyperactivité de l’enfant.

Pour fonder la valeur et la nécessité absolue de l’examen psychiatrique en CMPP, nous devons le situer dans le travail de la pensée médicale, psychiatrique et pédopsychiatrique concernant la clinique. On peut alors légitimement partir d’Hippocrate. L’intérêt d’Hippocrate n’est qu’historique concernant ses préceptes et la conception d’une médecine accompagnant les lois naturelles de l’essence de l’être naturel. Si nous convoquons Hippocrate, c’est parce que le serment qui nous engage n’est pas rien et associe la déontologie avec le souci de la clinique. Cela est en effet l’héritage le plus important et on peut heureusement encore l’entendre : « La vie est courte, l’art est long, l’occasion est prompte à s’échapper, l’empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-même ce qui convient, mais encore être secondé par le malade, par ceux qui l’assistent et par les choses extérieures » (Hippocrate – les aphorismes – Ed. Les presses de l’Opéra p. 49).

Avec ces conseils de maître, il est indiqué que la clinique n’est pas seulement le catalogue de différents phénomènes, différents symptômes, mais c’est, avec ceci, le raisonnement difficile de la compréhension. La rubrique « Clinique » du Dictionnaire de la pensée médicale de D. Lecourt se termine ainsi :  « …la scientificité de la clinique ne dérive pas de l’apparition et de l’utilisation d’examens sophistiqués, comme on le pense souvent quand on parle de « médecine scientifique » , mais plutôt de la rigueur des observations, de l’interprétation des résultats des examens complémentaires demandés et du raisonnement médical » (« Clinique » par Christiane Sinding ( in Le Dictionnaire de la pensée médicale p.255). Et dans la préface de l’étude de Paul Bercherie : « Les fondements de la clinique », Georges Lanteri-Laura précisait que « si la clinique- c’est à dire l’examen des patients en vue du diagnostic- englobe la sémiologie, elle va plus loin, elle ne se limite pas à caractériser exactement les signes d’un patient, mais elle tente de déterminer la meilleure combinaison d ‘entre eux qui fasse passer de leur polysémie inévitable à la monosémie du diagnostic » (in Les fondements de la Clinique de Paul Bercherie – Ed. La bibliothèque d’Ornicar ? et le Seuil 1980 p.10). Le sous-titre de cet ouvrage « Histoire

et structure du savoir psychiatrique » indique que c’est une étude sur la nature des différentes conceptions dans l’évolution de la psychiatrie. La remise en mémoire de cette histoire permet de préserver la valeur de la clinique, de l’observation des faits et de situer l’évolution des connaissances par l’évolution des explorations dans la représentation et la connaissance les plus proches possibles de la réalité du sujet en difficulté et de sa difficulté (la souffrance et la pathologie). Ce que Pinel a donc fondé, c’est que « l’homme peut faire confiance à ses facultés d’observation et d’analyse : les phénomènes tels qu’ils lui apparaissent ne sont pas l’essence dernière de la réalité mais ils lui sont suffisamment « parallèles » pour qu’il puisse fonder sur eux un savoir à la fois toujours approximatif et pourtant valable » (P. Bercherie – idem – p.26). A partir de là, les hypothèses, les réalités ou les théories organicistes et les compréhensions, les convictions ou les théories « psychologiques » ont dégagé des modalités structurales, des entités nosographiques qui prennent sens par des causalités pensées comme physiologiques, anatomo-pathologiques, constitutionnelles, héréditaires, morales, éducatives ou psychiques selon le schéma d’un conflit entre deux instances (entre les facultés inférieures et la fonction de contrôle selon Esquirol, ou entre le moi faible et le jugement selon Griesinger, par exemple). Mais la logique constante de la compréhension des troubles neuropsychiques ou psychiques, c’est la logique de l’arc réflexe.

Les conceptions psychodynamiques qui ont marqué la fin du XIXè siècle et la première moitié du XXè siècle ont raisonné autrement, d’abord dans la représentation du trouble psychique et ensuite dans celle de la compréhension à ce trouble, de la relation à. C’est Jaspers qui se posera le premier, et se posera toujours, la question qu’il formulait ainsi : « par quelle méthode je comprends ou non ? » et, à propos d’expériences schizophréniques, il butait sur la limite de cette réalité dont la « connaissance reste toujours fragmentaire parce que nous sommes incapables de nous représenter concrètement ces modes d’expériences psychiques qui nous sont tout à fait étrangers. En elles, il y a toujours beaucoup d’inconcevable, d’abstrait, d’incompréhensible » (Jaspers : Psychopathologie générale ( Ed. Alcan 1933 p. 86-87).

En France, c’est Charcot qui, en considérant les résultats du « grand hypnotisme » comme similaires à ceux de l’hystérie, va ouvrir la voie à la prise en compte de complexes idéo-affectifs inconscients, responsables de symptômes. C’est à partir de là que la découverte de l’inconscient s’est faite, non pas comme contenant d’objets obscurs et incohérents, mais comme topique participative à l’unité du psychisme avec ses composantes reconnaissables de l’identité du sujet. La limite sur laquelle Jaspers butait toujours, mais réfléchissait, à savoir l’impossibilité de concevoir « se mettre à la place » du patient pour se représenter et comprendre son fonctionnement particulier, lui a fait s’opposer à la psychanalyse et en rester à une phénomologie. Il butait en effet, et le disait, sur la compréhension qui, en panne, dérivait sur l’explication qui ne pouvait se référer, à cette époque encore, qu’à des modèles de connaissances biologiques. Il lui manquait l’autre apport fondamental de S. Freud : si l’identification par l’observation a des limites de compréhension, le transfert, c’est-à-dire l’écoute de ce que le sujet, le patient peut rapporter sur le médecin, le clinicien, pourra formuler par l’expression, le langage, la partie non observable mais singulière du fonctionnement du sujet. Plusieurs conditions favorisent cette communication, dont la première est que l’observateur ne doit plus trop explorer, sinon dans une sorte, là déjà, d’attention flottante. Une composante de la clinique nouvellement conçue est aussi à retenir, c’est la demande.

La clinique psychiatrique classique vivra mal la révolution-révélation freudienne qui elle-même aura tendance à rejeter la démarche diagnostique structurale, et encore plus l’outil de la classification nosographique, entreprises suspectes de nier la singularité du cas particulier, voire de l’intimité. Cette opposition a un intérêt que nous ne ferons que citer là, bien qu’il soit incontournable, c’est celui de devoir penser l’idée de norme, et le rapport du normal au pathologique, pour ne pas se laisser pervertir par les séductions du pouvoir normalisateur narcissique (peut-être ethnocentriste) qui en ferait une volonté d’éradication. Nous indiquerons seulement que S. Freud avait certes une utilisation, on pourrait dire en variation selon le sens musical, de la clinique, mais qu’il se référait aux techniques de déductions et de raisonnement diagnostic : « La psychanalyse est à la psychiatrie à peu près ce que l’histologie est à l’anatomie : l’une étudie les formes extérieures des organismes, l’autre les tissus et les cellules dont ces organes sont faits. Une contradiction entre ces deux ordres d’études, dont l’une continue l’autre, est inconcevable » (S. Freud – Introduction à la psychanalyse, p.277). Ainsi il a soutenu et travaillé sur la différenciation structurale entre névroses et psychoses ; il a mis en évidence les mécanismes de défenses qui font les modalités séparées des formes de névroses, et il a situé dans le développement du sujet le clivage et l’ambivalence comme réalités structurales du sujet et de ses relations, réalités codifiables.

En fait, ce que la psychiatrie psycho-dynamique et la psychanalyse font, par rapport à la clinique et la nosographie classiques, c’est qu’elles partent de là, c’est-à-dire de l’observation, de la description, pour aller comprendre auprès du sujet « un certain type d’équilibre de la personnalité, à un certain moment de l’évolution vitale et dans un contexte relationnel particulier, équilibre des mécanismes fonctionnels spécifiques, plus ou moins gravement pathologiques, c’est-à-dire plus ou moins coûteux pour le sujet, et renvoyant à des structures cliniques qui les typifient dans leur pureté » (P. Berchenie – Le fondement de la clinique, p. 283). Et si la clinique psychiatrique comprend les découvertes et outils de la psychanalyse, en effet «le contexte relationnel particulier » et la compréhension auprès du patient doivent appréhender ce qu’il en est du sujet par rapport à sa démarche, c’est-à-dire sa demande, et ce qu’il en est du sujet par rapport à la dynamique de sa demande, et ce qu’il en est du sujet par rapport à la dynamique de sa démarche, c’est-à-dire l’originalité du transfert qui l’anime.

Avant de détailler l’examen psychiatrique, avec ses composantes et son déroulement au CMPP de Périgueux, nous rappellerons ce qui est explicité ailleurs (dans les chapitres : les principes de fonctionnement et le premier entretien, la particularité de l’examen psychiatrique des enfants qui sont d’une part dans une situation de développement, de maturité et d’autonomie psycho-affective variable, selon l’âge surtout, et d’autre part qui sont accompagnés, dépendants de leurs parents, avec tout ce que cela comporte de soutien, de limites ou d’aléas avec la possibilité de référence à des fonctions parentales de substitution).

L’examen psychiatrique de l’enfant nécessite d’abord des conditions préalables et des conditions d’accueil. La méthodologie de la consultation, telle qu’elle est, au CMPP, explicitée aux parents et construite avec eux quant à son déroulement prévu, doit être comprise et acceptée pour qu’ils y conduisent leur enfant, pour qu’ils lui proposent une rencontre avec un médecin psychiatre dans le souci que des difficultés que lui/ou eux connaissent soient examinées à partir de ce que les sujets peuvent en exprimer. Il est nécessaire que les parents aient été informés que l’examen psychiatrique au CMPP vise non pas tellement à diagnostiquer une affection par une technique d’investigation, mais plutôt à chercher un mode de compréhension, de représentation du fonctionnement psychique et de ses difficultés en fonction de sa situation contextuelle et en fonction de facteurs étiologiques possibles, organiques ou environnementaux actuels et passés. L’autre condition, c’est l’art des entretiens qui sont conduits avec les parents et avec l’enfant. Cela demande du temps, du temps pour créer un climat où les sujets vérifieront que le psychiatre, plus que savoir l’autre, peut s’identifier à l’autre et aux autres, présents ou évoqués, et ceci sans s’y réduire mais en en faisant un assez bon outil de reconnaissance représentable. Il faut aussi du temps pour que se contiennent de multiples questions en filigrane sur la nature des difficultés, la pathologie, sur la causalité, et les questions en perspective sur le traitement à venir.

L’examen psychiatrique de l’enfant commence par l’entretien avec les parents en présence et avec la participation de l’enfant, entretien indiqué en principe comme préambule à l’entretien avec l’enfant seul. Il s’agit là d’une reprise du premier entretien, mais avec l’enfant et avec un temps court d’environ 15 minutes. Ce temps permet de resituer les motifs de la consultation, les éléments de l’histoire et du développement de l’enfant, les perceptions de l’enfant par ses parents ou par d’autres personnes de son environnement selon les parents, et les sentiments et attentes vis-à-vis de lui. Cette présentation par les parents permettra au sujet de s’y situer, immédiatement dans les échanges qui peuvent avoir lieu et ensuite dans les entretiens où il sera seul avec le psychiatre. Ce temps, en complément du premier entretien, permet d’observer et d’aborder dans les représentations de chacun les lectures des difficultés. Pour cela, il est essentiel de situer les défenses et alliances qui sont en jeu dans la nature des difficultés et dans leurs reconnaissances. Le médecin psychiatre n’est pas hors jeu de cette scène et, s’il peut être invité à conforter des défenses ou des alliances, il peut être lui-même tenté, par lui-même ou par suggestion, de se glisser dans l’idéalisation de sa place et alors soit de jouer le rôle de défenseur de l’enfant face aux parents, soit de jouer le rôle de conseilleur avertir pour les parents qui montreraient leur manque. Ce temps d’entretien avec les parents se termine par l’évocation d’orientations diagnostiques déjà là, car cette question est déjà là et qu’il faudra la tenir pour ne pas faire arriver la réponse diagnostique sous un mode de révélation scientifique suite à des bilans, et indiquant alors la thérapeutique comme devant s’imposer. Pour les troubles mentaux, il faut particulièrement rappeler la définition du diagnostic et d’abord par l’étymologie (grecque) qui indique que c’est le rassemblement de signes distinctifs, et qu’alors cette distinction doit être plus comprise par le sujet, car elle est la sienne, qu’acceptée car mieux connue par le spécialiste extérieur. La formule de diagnostic partagé brouille plus qu’elle ne libère la différence de regard sur l’objet d’observation car les références d’où naissent, c’est-à-dire de conception, les observations distinctives sont structurellement de champs différents et à distinguer. On pourrait plutôt formuler qu’il y a à développer les diagnostics échangés, l’échange des représentations des représentations diagnostiques, et ceci pour que le sujet s’approprie sa vérité par sa démarche, sa recherche, son investissement, plutôt que par l’apport d’un savoir sur lui qui ne peut que le réduire et l’étiqueter. En effet, le rôle de médecin psychiatre n’est ni de garder ce qu’il sait et comprend du sujet, ni de le communiquer comme il l’a établi pour la conservation de la mémoire. Son rôle, c’est de transmettre ou de faire transmettre tout ce qu’il sait du sujet selon les présentations que le sujet, et ici, ses parents, pourront reprendre pour le développement de leurs identités. Cette valeur de l’échange, de la communication concernant le diagnostic sera activée lors du compte rendu, fait aux parents et à l’enfant, de la synthèse, et il en sera question aussi quand sera décrit la composition du dossier de l’enfant avec la possibilité d’accès.

Pour revenir à l’examen psychiatrique, il nous faut maintenant situer la proposition qui est faite, après la présentation de l’enfant par ses parents en sa présence, de le recevoir seul. Cette proposition doit se formuler par le souhait de prendre en compte l’enfant et ce qui le conduit à cette consultation, pour lui-même, par lui-même tel qu’il peut dire par les moyens qu’il choisira. Il pourra être indiqué, en regard de ce qui a déjà été parlé à propos de lui, en sa présence, que si ses parents le connaissent bien, au fond c’est quand même lui qui se connaît le mieux. Néanmoins, lorsque l’enfant est très jeune ou est un nourrisson, de même si l’enfant plus âgé a une trop forte angoisse de séparation, l’examen de l’enfant se fera en présence du ou des parents présents, la mère le plus souvent. Un autre cas particulier est celui de l’adolescent pour qui il est préférable de signifier que l’entretien est d’abord pour lui personnellement et, qu’en conséquence, il lui est proposé d’être reçu seul et en premier lieu, avec le projet de recevoir ses parents ensuite avec lui.

L’entretien avec l’enfant a été bien décrit par le professeur Didier Houzel dans le nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de S. Lebovici , R Diatkine et M. Soulé (PUF 1995 – p.615 à 631). Nous considérons cette description comme une référence fondamentale car il s’agit d’une synthèse bien construite, qui rassemble de façon étayée les pratiques et les théorisations d’écrits ou de connaissances sur la clinique qui, jusque là, n’étaient que partiels ou empiriques. La forme élaborée de l’examen psychiatrique de l’enfant a en effet été longtemps laissée aux soins de la créativité ou de l’improvisation des médecins psychiatres seulement soutenus par l’exemple de leurs maîtres au cours de leurs études. Par exemple, on voit que le manuel de psychiatrie de l’enfant de J. de Ajuriaguerra, qui faisait autorité même dans sa deuxième édition de 1974 et contient plus de mille pages, ne comporte aucun chapitre sur l’examen psychiatrique.

L’entretien avec l’enfant nécessite d’abord que l’attitude du psychiatre et de l’environnement qui lui est proposé soit une invitation à être lui-même et à s’exprimer au mieux qu’il peut de lui-même. L’intérêt, comme le psychiatre peut l’entretenir chez lui pour les enfants et leurs difficultés, est un outil déterminant pour inviter, sans séduction ni indifférence. Des objets de jeu et le dessin sont des moyens d’expression et de communication, de même que la pâte à modeler pour les enfants les plus jeunes. Le choix de ces objets proposés appartient au clinicien, mais doit être pensé. Les ressources représentatives, symboliques, projectives et contenantes des pulsions et des fantasmes, de l’utilisation de ces médiateurs donnent un matériel en même temps exprimé et communiqué selon un mode spécifique à l’enfance où l’autre est attendu selon une articulation variable d’être là et de ne pas être là. La place que fait l’enfant au clinicien avec ces moyens et celle qu’il lui fait sans ceux-ci, en particulier avec la verbalisation ou l’expression motrice, permettent de reconnaître les modalités relationnelles transférées ou de demande d’aide.

L’entretien verbal avec l’enfant lui est proposé pour qu’il en choisisse les contenus mais pour différentes raisons tenant à l’enfant (inhibition ou au contraire excitation) ou tenant à une nécessité d’investigation, l’entretien peut être semi-directif, voire directif.

Avec les données de l’observation et de l’entretien, avec les données des entretiens avec les parents, la consultation permettra de recueillir un ensemble de symptômes et de signes significatifs, mais aussi de construire les éléments qui définiront la psychopathologie. L’observation notera :

Ø l’aspect physique de l’enfant avec les différentes qualités, particularités et éventuelles dystrophies, ainsi que l’aspect de présentation et présentation relationnelle , l’attitude, le regard, la distance. Il faut penser aussi aux déficiences sensorielles

Ø le niveau de développement du langage, les troubles possibles, le vocabulaire, la quantité et la qualité du langage oral, écrit aussi éventuellement, dans l’investissement de l’expression et de la communication

Ø le niveau du développement psychomoteur avec la tonicité, la gestualité, la latéralisation, l’aisance et la dynamique corporelle, ainsi que sa participation à l’expression et à l’émotivité, la représentation et le schéma corporel qu’il a de lui-même, et enfin les troubles et les conséquences de somatisations possibles

Ø l’expression des symptômes qui ont été indiqués, en particulier celui ou ceux faisant le motif de la consultation, l’expression de symptômes autres qui apparaissent au cours des entretiens, et aussi l’expression de signes caractéristiques du développement ou de l’organisation psychique

Ø la nature, l’expression , l’investissement et le maniement par l’enfant de sa vie psychique personnelle, de ses capacités intellectuelles, affectives et fantasmatiques. Pour ces aspects, le dessin peut être proposé à l’enfant et la nature et le contenu de ses rêves peut être questionné. Il faudra aussi être attentif aux investissements de l’enfant, à ses repérages affectifs relationnels et identificatoires

Ø associé à ceci, il est important de noter l’attitude et la dynamique de l’enfant vis-à-vis de l’interlocuteur. Le contact qu’opère l’enfant et la fonction qu’il semble attribuer ou attendre du clinicien sont à apprécier selon le mouvement contre transférentiel que le clinicien observe chez lui.

Sans développer tous les tableaux psychopathologiques possibles et ceci selon un repérage des structures de la personnalité, nous indiquerons quelques chapitres qui serviront, au terme de l’examen psychiatrique, à constituer une analyse psychopathologique et un diagnostic :

Ø les étapes du développement de l’enfant : il s’agit là d’informations communiquées par les parents , mais ces informations sont référées à la position des parents vis-à-vis de l’enfant, vis-à-vis de ses et leurs difficultés, et vis-à-vis des étapes ou moments historiques du développement, plus ou moins particulièrement investies. Le développement de l’enfant est aussi à prendre en compte dans la représentation qu’en ont les parents, selon aussi l’organisation et la structuration familiale comportant les fonctions de transmission et d’altérité. D’autre part, la place et le regard de l’enfant qu’il a lui-même vis-à-vis de son histoire, de son développement et de son inscription familiale et sociale est caractéristique. Enfin, les facteurs organiques, éventuellement liés au développement ou participant à l’étiologie des difficultés de l’enfant, sont à inscrire dans les registres de la catégorie, du lien et de la causalité.

Ø les éléments d’un diagnostic , non pas de la personnalité des parents, mais de la fonction parentale et sociale des environnements de l’enfant , sont à situer. Il y a les perturbations importantes dans la famille, que ce soit des troubles psychologiques, des mauvais traitements ou abus, des carences affectives, éducatives ou culturelles ou que ce soit des dysfonctionnements occasionnés par des ruptures de divers ordres ou par des organisations et milieux particuliers.

Pour l’enfant, l’adaptation sociale et scolaire est à évaluer dans les dimensions du niveau de développement et du mode de comportement et de positionnement des investissements. Avec les éléments de la réalité, l’importance de l’environnement dépend des capacités de compréhension, de contenance des parents et de l’enfant vis-à-vis de cet environnement. Il faut alors noter là les notions de la différenciation, de la symbolisation et de l’appropriation que chacun peut protéger et développer de son identité et de sa place. En effet, les évènements, même traumatiques, et les difficultés ou fonctionnements particuliers ou compliqués ont des conséquences, des répercussions variables selon la façon dont ils sont intégrés et transmis. Et de même, la désappropriation ou le subissement social des parents atteint souvent leur fonction parentale. Il semble d’ailleurs de plus en plus nécessaire de développer des analyses cliniques de l’aliénation sociale dans la mesure où celle-ci, par la marche forcée de l’idéologie de marchandisation et de retour à l’instrumentalisation de l’intime et de la conscience entre autres, occasionne une dépossession de la pensée, de l’identité et de la fonction parentale et des sujets. Et c’est d’ailleurs avec ces composantes, qui peuvent être de souffrance pour les parents ou d’effets de souffrance pour l’enfant que, dès le premier entretien ou la consultation de l’enfant, il peut être proposé l’utilité de participation au groupe thérapeutique des parents.

Ø Pour l’analyse psychopathologique de l’enfant, l’examen psychiatrique doit chercher à situer le fonctionnement psychique de celui-ci dans l’organisation structurale, d’abord selon la grande différenciation qu’il y a entre névrose et psychose,

et avec l’existence et l’augmentation actuelle des pathologies limites.

On peut comprendre que les réalités du psychisme et de son économie soient non acceptées par les volontés de la pensée hiérarchique du conditionnement par l’arc réflexe du bien ou du mal. Mais cela n’empêche pas d’exister l’incontournable angoisse comme témoin du désir et du sens, non pas tout fait mais à trouver un peu, de la vie et de ses limites, l’incontournable vivacité de l’inconscient bien gênant souvent pour l’image qu’il nous éclaire de nous-mêmes, mais riche de perspectives de dépassement, l’incontournable permanence des conflits internes, de l’ambivalence, de la frustration et des mécanismes de défense plus ou moins coûteux par l’inhibition, l’évitement, la dissociation ou le déni, et enfin l’incontournable capacité de la parole comme pouvant comprendre et signifier l’identité du sujet dans la dynamique de l’expression et du transfert qui n’est pas qu’une chose mais est un mobile de changement.

Ø L’orientation thérapeutique est d’emblée présent dans la consultation et d’abord du fait de l’enfant et de ses parents, du fait de la nature de l’affection psychique qui est un constituant du sujet. Didier Houzel le situe et l’indique : « L’orientation thérapeutique en pédopsychiatrie est une démarche sensiblement différente de celle de l’indication thérapeutique en médecine somatique … Il faut, certes, tenir compte de la nature psychopathologique des troubles mais aussi tenir compte de facteurs dynamiques qui évoluent d’une consultation à l’autre et que résume bien l’expression « alliance de travail » (ou encore appelée « alliance thérapeutique ») » (D. Houzel – Nouveau traité déjà cité, p. 629).
La consultation devra donc entendre la demande des parents, la demande de l’enfant à partir de leurs difficultés et attentes et la consultation avec l’enfant propose cette alliance de travail qui est la rencontre des abords, des compréhensions et des maniements des contenus et difficultés psychiques. Cette alliance ne peut pas être assimilée à un contrat car si la modalité du travail envisagé, que ce soit une psychothérapie ou une thérapie médiatisée ou rééducative d’ailleurs, est et doit, pour commencer, être reconnue pour se dérouler avec engagement , le processus du travail ne peut, lui, être reconnu à l’avance. Le clinicien ou le thérapeute peut savoir qu’il y aura des avancées, des régressions, des résistances et des dépassements mais il ne sait pas à l’avance comment cela se déroulera, et le sait-il un peu parfois, la communication au patient ne l’aiderait absolument pas , au contraire, car ce serait la déposséder de l’originalité de son fonctionnement et de son dynamisme.

L’examen psychiatrique se termine quand il a pu aborder ou contenir tous les éléments que nous avons indiqués. Pour cela, il est le plus souvent nécessaire de recevoir l’enfant une deuxième fois pour avoir le temps et pour, avec la scansion, ouvrir la porte à la reprise et à la suite. Enfin, l’examen psychiatrique, s’il a des responsabilités particulières vis-à-vis de l’élaboration du diagnostic, de l’indication thérapeutique et vis-à-vis de la fonction médicale garantissant la déontologie, les droits des patients et la qualité de l’accueil et des prestations, cet examen psychiatrique doit se mettre auprès de l’enfant et de ses parents en lien avec les autres lieux de la consultation. Comme tout autre participant à la consultation, il peut indiquer une modification des examens prévus, soit en en proposant d’autres, soit en orientant l’idée de soins vers une modalité qui paraîtrait souhaitable : il peut par exemple terminer la consultation en se proposant , si cela s’est trouvé ainsi, de poursuivre les rencontres avec l’enfant pour la poursuite d’un travail thérapeutique. Il peut aussi, par exemple, donner un avis sur l’indication qu’il pense et qu’il proposera à la réunion de synthèse. Cela peut se faire par le médecin psychiatre ou par tout membre de la consultation, à charge d’en rendre compte des justifications à la synthèse. Cette responsabilité, qui appartient à tout thérapeute, est sous le contrôle du médecin psychiatre qui préside à toutes les réunions de synthèse et qui peut même, dans quelques cas, valider une consultation et une décision de proposition de soins sans avoir lui-même examiné l’enfant. Les demandes ou les défenses des parents conduisent parfois à devoir éviter une consultation avec un médecin psychiatre qui serait perçue comme une perturbation ou une agression : bien sûr, il s’agit là de fantasmes déplacés, mais on n’a pas les moyens de replacer les fantasmes si cela n’est pas accepté et on n’en a pas l’obligation qui serait contraire au respect de la subjectivité, d’autant plus que l’on peut faire autrement.

Avant de clore ce chapitre sur l’examen psychiatrique, il nous paraît nécessaire de situer et d’insister sur deux contenus de principe, auxquels il faut veiller, que sont l’éthique et la clinique.

L’éthique, dans le domaine de l’examen des sujets ayant des troubles psychiques, c’est de respecter la dimension non raisonnable, non adaptée du sujet, comme dimension lui appartenant, non pas comme mauvaise, même s’il s’en passerait bien le pense-t-il parfois et s’il en souffre, mais comme dimension contenant une partie de lui-même, source de dépassement et de créativité. C’est ce que la prise en compte de l’inconscient nous ouvre à penser, d’abord par le fait que Dieu, le démon, l’expérience de la révélation, les muses et l’inspiration, la vérité des choses, ne sont pas des réalités extérieures à attendre ou à fuir, mais des réalités internes à l’homme. Il n’y a pas de vérité révélée par la bonté d’un pouvoir extérieur, mais, comme S. Freud l’écrivait : « le grand élément éthique dans le travail psychanalytique est la vérité et encore la vérité » et le programme qu’il en proposait, c’est « ouvrir au sujet la possibilité d’exister, de désirer, d’affronter ses conflits à son compte » (cité par Cl. Barthélémy dans le document « l’homme et la folie » préparatoire aux Etats généraux de la Psychiatrie du 6 Juin 2003 à Montpellier, p. 11).

C’est bien la propriété conflictuelle de l’identité du sujet qui doit être comprise dans la compréhension du sujet si on a la prétention de l’examiner. Freud avait déjà dit qu’après que la science ait désillusionné l’homme de sa croyance d’être élu, au centre de la création, la psychanalyse le montrait non maître de ses jugements. Et aujourd’hui, la nature du conflit entre l’homme et sa conscience nous apparaît encore plus marqué : « les démêlés de la raison et de la déraison cachent le scandale d’un ménage à trois car, dans ces rapports de l’homme à la folie et dans la représentation de l’un comme de l’autre, il nous faut ici évoquer, depuis Freud, la révélation de l’inconscient où Lacan articule par la spaltung le fait du langage , par quoi s’origine notre incontournable aliénation : « l’aliénation réside dans la démission du sujet d’avec sa cause » écrira-t-il (idem p.6).

L’éthique, pour la clinique qui ouvre la voie à la thérapeutique, c’est la vigilance qu’il faut avoir sur la notion de bien pour l’autre, en particulier avec les sirènes, qui sont d’ailleurs plus soporifiques qu’enivrantes, de la norme et de la sujétion. J. Lacan nous met en garde : « s’il faut faire les choses pour le bien, en pratique on a toujours à se demander pour le bien de qui » (J. Lacan –Séminaire VII, p. 368). Et Patrick Guyomard nous met en garde de façon plus précise : « les psychanalystes connaissent bien les pièges de la parole et la façon dont chacun se garde de ce qu’il dit en oubliant qu’il le dit et qui le dit en lui. Toute éthique prête à l’imposture. Elle se transforme en morale et idéologie si elle se coupe de ses conditions d’évocation » (P. Guyomard in Le désir d’éthique , Ed. Aubier 1998, p. 194).

De la clinique au diagnostic, il est nécessaire pour des usages de communication, de statistique et de recherche, de passer à la nosologie et à la classification. Si les médecins psychiatres et les cliniciens résistent parfois à ces extensions, c’est qu’ils voient une perte de la clinique du cas par cas et la construction d’un savoir arbitraire car malmenant, réduisant et globalisant des caractéristiques toujours singulières dont la pertinence est méprisée par les faux semblables. Il est vrai qu’il y a un risque de confondre la définition de la classification par celle de la clinique individuelle, mais cette réserve étant respectée, il paraît dommage de se priver de l’outil de la classification. Le problème est plutôt à notre avis du type et des conséquences du choix du type de classification sur la clinique et le soin. C’est pourquoi il est nécessaire de choisir les classifications qui respectent les critères d’une

psychopathologie dynamique. L’inconvénient d’être alors une classification complexe avec des variables de catégories, d ‘éléments associés, et d’évolution qui inscrit dans le temps, cet inconvénient est du à la nature de la clinique fonctionnelle ou dysfonctionnelle. C’est pourquoi il faut non seulement éviter, mais refuser, les classifications qui sont sans lien avec l’objet étudié qui est, pour la psychiatrie, le malade et non la maladie réduite à une suite de symptômes. Il faut refuser le DSM (Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux) qui est le cheval de Troie du  mouvement mondial de « déshumanisation » ambiante qui va pas le sens d’une réduction/globalisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques, où sont confondus productivité, économie de moyens, qualité apparente, consumérisme, etc..

d’une anonymisation progressive (au nom d’un individualisme et de choix responsables) et d’un rétrécissement du temps vécu au profit d’un temps immédiat et donc d’une disparition de l’évolutivité. Là encore, bizarrement, on retrouve le XIXè siècle débutant avec les maladies que l’on ne traite pas, et préférant le handicap au démontage des mécanismes (Dr Simon Daniel Kipman : les Classifications – Intervention au colloque « Quelles évaluations pour la psychiatrie infanto-juvénile » du 30.3.2001 à Paris – in le n° XXXII d’octobre 2001 de la revue « Psychiatrie Française, p. 54).

D’autres classifications intelligentes sont possibles telle la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) élaborée sous la direction du Professeur R. Mises et du Docteur N. Quemada, et qui est régulièrement révisée (la CFTMEA – R 2000 et la 4ème édition publiée aux Editions du CTNERHI). La comparaison est à faire :   « la CFTMEA prend en compte l’organisation psychique et le fonctionnement de l’enfant en considérant sa dimension structurale, sa dimension développementale et sa dimension environnante. La prétention des auteurs du DSM IV d’expliciter totalement les définitions de chaque catégorie et de prétendre rester le plus neutre et a-thérorique possible se traduit par l’utilisation exclusive de critères présentés sous forme de propositions logiques bien délimitées, reliées entre elles par des conjonctions (« et »), des disjonctions (« ou ») ou des connecteurs intermédiaires du type : « au moins n critères vrais parmi les suivants » , ce qui fait du DSM IV une classification exclusivement « ascendante » qui va des symptômes vers les catégories diagnostiques. Ainsi, aucune hiérarchisation de type « névrose », « psychose » , etc … n’est définie. Le modèle implicite est celui d’un enfant qui répond aux normes sociales et éducatives, sans tenir compte de sa dimension subjective et relationnelle : un enfant virtuel, en quelque sorte » (Dr Christian Portelli – intervention au colloque sous le titre « les classifications représentent-elles un risque de blocage de l’évaluation ? » – même référence, p.42-43).


21
mar 13

Jouer au CMPP

Une grande partie de l’activité du psychothérapeute consiste à jouer avec les enfants. Lorsque l’enfant n’est pas capable de jouer, parce qu’il est trop inhibé pour jouer, ou parce qu’il est incapable de maitriser l’excitation que suscite le jeu, le premier mouvement thérapeutique est de rendre le jeu possible.

Si les psychothérapeutes s’attachent autant au jeu, c’est pour une raison simple : penser, c’est jouer; jouer c’est penser.

En effet, penser, c’est mettre du jeu entre les choses. C’est rendre possible un écart entre ce que l’on pense et les choses. C’est s’ouvrir au doute et à la surprise.

Jouer, c’est poser les choses devant soi. C’est se donner une occasion, au travers de ce qui est joué, de transformer une expérience subjective en étant actif et en explorant différents rôles.

La “pensée-jeu” est une pensée souple, dynamique, active, capable d’intégrer les apports du monde extérieur et d’exporter ses contenus sans dommage. L’enfant sera alors capable de recevoir les propositions du psychothérapeute sans s’y soumettre passivement, et il sera capable de faire des propositions

En quoi cela est-il aidant pour l’enfant ? Jouer et penser sont un seul et même mouvement. C’est soumettre à l’attention un état de choses auparavant passé sous silence, et rendre ainsi possible la création de nouvelles réponses en se dégageant des schémas anciens et des réponses-réflexe.

 

Godbout, C. (2004). Le jeu de la pensée. Revue française de psychanalyse, 68(1), 11. doi:10.3917/rfp.681.0011


14
mar 13

Que se passe-t-il lorsque l’on dit “non” à un enfant ?

On peut lire dans les manuels de vulgarisation que les enfants ont besoin qu’on leur dise “non” pour pouvoir se structurer. Mais si éduquer un enfant implique de poser des interdits, l’effet obtenu varie en fonction de la manière dont l’interdit est donné  l’enfant. L’interdit posé au désir de l’enfant fait en effet jouer trois contextes différents (Ciccone, 2009).

Le “non” structurant

Dans la situation “typique” le “non” est donné clairement a l’enfant. Il est verbalisé, souvent accompagné d’un mouvement de la tête. L’adulte détourne l’attention de l’enfant de ce qu’il se préparait à faire. Le “non” de l’adulte reconnait le désir de l’enfant et lui attribue une qualité (“ceci n’est pas bien”). Il faut une différence entre l’enfant et son désir. Seul la réalisation de ce dernier est condamnée, tandis qu’il est reconnu à l’enfant le droit d’avoir des désirs.

Le “non”  confusionnant

D’autres situations sont bien moins structurants. En effet, certains “non” confondent l’enfant et son désir. En amalgamant la personne de l’enfant et son désir, il lui est attribué de “mauvaises” qualités : “tu n’es pas bien”, “tu es sale”, bref “tu devrais avoir honte”. L’enfant perd la face et le sens de son désir.

Le “non” disqualifiant

Il existe une second situation ou le “non” n’est pas structurant. Le désir de l’enfant n’est ni reconnu, ni confondu avec sa personne mais tout simplement nié. L’environnement considère qu’il ne s’est rien passé et fait comme si l’enfant n’avait rien désiré. N’étant ni vu, ni entendu, l’enfant ne peut construire une représentation suffisante de ses émotions et ses pensées. Pire, il ne peut plus, de façon plus ou moins prolongée, se percevoir comme une personne. Celui-ci a alors le “choix” entre ou maintenir du trace de ce qu’il a désiré comme une hallucination ou comme des comportements insistants.

 

 

Tous les “non” n’ont donc pas le même effet et la même portée. Certains sont structurants, parce qu’ils permettent à l’enfant de garder une bonne estime de lui-même, et lui reconnaissent sa qualité de sujet désirant en interdisant la réalisation  du désir et non le fait de désirer. Ils sont donc différenciateurs et source de complexité.


13
déc 12

L’école entre dans le numérique

L’éducation nationale commence à prendre acte des changements provoqués par le numérique

 
Faire entrer l’Ecole dans l’ère du numérique par Education_nationale


10
déc 12

Les nouvelles technologies arrivent à l’école

Un clin d’œil de Jack Koch sur l’arrivée des nouvelles technologies à l’école. Il blogue sur http://dangerecole.blogspot.fr/

 

Jack Koch Les nouvelles technologies arrivent à l'école


11
avr 12

Clinique des troubles “dys”

L’Association Francophone de Psychologie et Psychopathologie de l’Enfant & l’adolescent (AFPPEA) organise une Journée clinique sur les troubles “dys” le 7 mai 2012 à Paris.

Parmi les intervenants,  Catherine Billard, Sandrine Calmettes-Jean, Nicole Catheline, Sibylle Gonzalez-Monge, Monique Plaza, René Pry, Monique Touzin, Léonard Vannetzel et Robert Voyazopoulos

 

Argument

A la croisée de compétences cliniques et de modèles diagnostiques multiples, l’évaluation des troubles « dys » pose des questions fondamentales à l’ensemble des professionnels concernés.

Examen psychologique, bilan neuropsychologique, consultations neuropédiatriques et/ou pédopsychiatriques se complètent ou se télescopent et dessinent un parcours souvent complexe d’évaluation pour l’enfant et sa famille. A l’opposé, un réductionnisme explicatif tend à simplifier la question sous couvert de scientificité ou de modélisation incontestable, et fait l’impasse sur l’évidente multiplicité et diversité des facteurs en jeu.

Plans d’action pour améliorer les évaluations et les prises en charge, centres référent des troubles d’apprentissage, projets de programme de repérage pour les enfants en difficultés scolaires, équipes pluridisciplinaires d’évaluation des MDPH, associations de parents, de citoyens ou de professionnels pour la reconnaissance des troubles spécifiques, l’enjeu social et institutionnel est considérable et demande une coordination minimale des professionnels et des intervenants.

L’émergence de concepts différents, tant sur le plan épistémologique que sur celui des domaines scientifiques de référence (psychologique, psychopathologique, médical, développemental, neurologique, cognitif …) nécessite que chacun en ait une connaissance éclairée et suffisante pour repérer et comprendre l‘origine des difficultés d’apprentissage chez les enfants.

Avec une même exigence de rigueur conceptuelle et intellectuelle, une attente commune de démarche méthodologique et diagnostique, un souci identique de considération pluridisciplinaire et multidimensionnelle, les approches cliniques diverses seront envisagées sous l’angle de la complémentarité et de la confrontation ouverte et curieuse.

Conçue comme un temps de formation et de réflexion pour les psychologues, les neuropsychologues, les médecins spécialisés et les professionnels de santé et d’éducation, cette journée associera des intervenants experts issus des différents champs conceptuels. Il s’agira d’une étape modeste mais indispensable sur le chemin de la connaissance collective et de la pratique éclairée, dans le souci de resituer les troubles d’apprentissage dans une perspective développementale et/ou psychopathologique.

Rappels théorico-cliniques des troubles « dys », pertinence du concept « multidys », liens avec le retard mental, références nosologiques, complémentarité des démarches d’évaluation, … ces points sensibles seront présentés et discutés en référence constante aux pratiques professionnelles et aux démarches cliniques.

Programme sur www.appea.org